別記様式第8号(第15条、第83条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	※	分割承認年月日	　	
分割承認申請書
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第7条の3第1項(同法第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により分割の承認を申請します。
年　　月　　日　
　　　　　公安委員会殿
申請者の名称及び住所　　　　　　　　　　　
申請者の名称及び住所　　　　　　　　　　　	
(ふりがな)
分割により風俗営業又は特定遊興飲食店営業を承継する法人の名称	　	
	　	
分割により風俗営業又は特定遊興飲食店営業を承継する法人の住所	〒(　　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
(ふりがな)
分割により風俗営業又は特定遊興飲食店営業を承継させる法人の名称	　	
	　	
分割により風俗営業又は特定遊興飲食店営業を承継させる法人の住所	〒(　　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
(ふりがな)
分割により風俗営業又は特定遊興飲食店営業を承継させる法人の代表者の氏名	　	
	　	
分割予定年月日	　	
分割の理由	　	

※風俗営業の種類	　	
※同時申請の有無	①有　　②無	※受理警察署長	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る分割の承認を申請する場合のみ記載すること。
　3　「分割の理由」欄には、分割を必要とする理由を具体的に記載すること。
　4　不要の文字は、横線で消すこと。
　5　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。