別記様式第10号(第19条、第87条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	※	変更承認年月日	　	

変更承認申請書
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第9条第1項(同法第20条第10項又は第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により変更の承認を申請します。
年　　月　　日　　　　
　　　　公安委員会殿
申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
変更事項	新	旧	
	　	　	
変更の事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る構造又は設備の変更の承認を申請する場合のみ記載すること。
　3　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。