別記様式第12号(第23条、第26条、第91条、第94条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	
返納理由書	
　　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律	第10条第1項
第10条第3項
第10条の2第7項
第10条の2第9項	(同法第31条の	
　23において準用する場合を含む。)の規定により	許可証
認定証	を返納します。	
年　　月　　日　　
　　　　　公安委員会殿
返納者の氏名又は名称及び住所　　　　　
　　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番	
風俗営業の種類	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
認定年月日	年　　月　　日	認定番号	　	
返納理由
発生年月日	　　　　年　　月　　日	
返納理由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る許可証又は認定証を返納する場合のみ記載すること。
　3　「返納理由発生年月日」欄及び「返納理由」欄以外の欄には、返納しようとする許可証又は認定証に係る者に関する事項を記載すること。
　4　「返納理由」欄には、法第10条第1項各号若しくは第3項各号又は法第10条の2第7項各号若しくは第9項各号(これらの規定を法第31条の23において準用する場合を含む。)に規定されている事由(法第10条第1項第1号及び法第10条の2第7項第1号(これらの規定を法第31条の23において準用する場合を含む。）の廃止に係る場合にあつては、営業譲渡、営業の方法の変更、営業所の取壊し等の具体的内容を含む。)を記載すること。
　5　不要の文字は、横線で消すこと。
6　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　7　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。