別記様式第44号(第93条関係)
その1	※	受理年月日	　	※	認定年月日	　	
	※	受理番号	　	※	認定番号	　	

認定申請書

　　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の23において準用する同法第10条の2第2項の規定により認定を申請します。
年　　月　　日　　　
　　　　　　公安委員会殿
申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番　　	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番　　	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
相続承認年月日	　　　年　　月　　日	
合併承認年月日	　　　年　　月　　日	

その2	
営業所の構造及び設備の概要	建物の構造	　	
	建物内の営業所の位置	　	
	客室数	室	営業所の床面積	m2	
	客室の総床面積	m2	各客室の床面積	m2	m2	
				m2	m2	
	照明設備	　	
	音響設備	　	
	防音設備	　	
	その他	　	
※　兼業	　	
※　同時申請の有無	①　有　　②　無	※　受理警察署長	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建て又は二階建て等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数(地階を含む。)の別を記載すること。
　3　「建物内の営業所の位置」欄には、営業所の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使用の別を記載すること。
　4　「照明設備」欄には、照明設備の種類、仕様、基数、設置位置等を記載すること。
　5　「音響設備」欄には、音響設備の種類、仕様、台数、設置位置等を記載すること。
　6　「防音設備」欄には、防音設備の種類、仕様等を記載すること。
　7　「その他」欄には、出入口の数、間仕切りの位置及び数、装飾その他の設備の概要等を記載すること。
　8　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　9　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。