第九号様式（第二十条関係）　

　	
　	収入印紙欄
（消印しないこと）	　	
管理栄養士国家試験合格証書再交付申請書	
　	再交付申請の理由	　	　	
　	
　	昭和
平成
令和	年 　月施行第			回管理栄養士国家試験（管理栄養士試験）合格	　	
　　上記により、管理栄養士国家試験の合格証書の再交付を申請します。

　　令和　　年　　月　　日	
　	電話	
〒

　　　　（　　　　　）　　　　	　	
	住所	都道
府県		　	
	ふりがな		生年月日	昭和
平成
令和
西暦	　年　　月　　日　		
	氏名						
　厚生労働大臣　殿	

備考　１　該当する不動文字を○で囲むこと。
　　　２　この申請書には、所定の手数料に相当する収入印紙を貼ること。
３　用紙の大きさは、Ａ４とすること。