＊都道府県
　番　　号

第五号様式（第五条関係）　

　		
　	＊抹消年月日	　	　	
管理栄養士名簿登録抹消申請書	
　	登録
番号	第　　　　　　　　　　号	登録
年月日	昭和
平成
令和	年　　　　月　　　　日	　	
　	
　	本籍地都道府県名（国籍）	　	　	
　	
　	ふりがな	（氏）	（名）	　	
	氏　　名	　	　		
　	
　	生年月日	大正
昭和
平成
令和
西暦	年　　　　月　　　　日	　	
　	
　	抹消理由の生じた年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	　	
　	
　	抹消理由	死亡　・　失踪　・　その他	　	
　上記により、管理栄養士名簿登録の抹消を申請します。
　　令和　 　年 　　月　　 日	
　	
〒

電話	　　　　（　　　　　　）	　	
	住所	　　　　都道
府県		　	
	氏名	　	　	
　　厚生労働大臣　殿	
備考　１　＊印欄には、記入しないこと。
　　　２　該当する不動文字を○で囲むこと。
　　　３　この申請書には、管理栄養士免許証を添付すること。
　　　４　用紙の大きさは、Ａ４とすること。