＊都道府県
　番　　号

第六号様式（第七条関係）　

　	
　	＊登録番号	　	　	収入印紙欄
（消印しないこと）	　	
	＊再交付年月日	　				

管理栄養士免許証再交付申請書	
　	登録
番号	第　　　　　　　　　　号	登録年月日	昭和
平成
令和	　　　年　 　　　月　　　　日	　	
　	
　	本籍地都道府県名（国　籍）	　	　	
（氏名は、戸籍上の文字で記入すること）	
　	ふりがな	（氏）	（名）	　	性別	男	　	
	氏名	　	　					
						女		
		(旧姓)
　	　				
	通称名	　	　				
　	
　	生年月日	大正
昭和
平成
令和
西暦	年　　　　月　　　　日	　	

　上記により、管理栄養士免許証を（破った、汚した、失った）ので、免許証の再交付を
申請します。
　　令和　  　年　　  月　  　日	
　	電話	　　　　（　　 　 　）	　	
	住所	都道
府県		　	
	氏名			
　　厚生労働大臣　殿	
備考　１　＊印欄には、記入しないこと。
　　　２　該当する不動文字を○で囲むこと。

〒

　　　３　この申請書には、所定の手数料に相当する収入印紙を貼ること。
　　　４　破った又は汚したときは、その管理栄養士免許証を添付すること。
　　　５　用紙の大きさは、Ａ４とすること。