第四号様式（第四条及び第六条関係）　

＊都道府県
　番　　号

　	
　	＊登録番号	　	　	収入印紙欄
（消印しないこと）	　	
	＊訂正書換え
交付年月日	　				

管理栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書	
　	登録
番号	第　　　　　　　　　　　号	登録
年月日	昭和
平成
令和	  　　年　　  　月 　　 　日	　	
　
変更を生じた事項	
　	　	変更前	変更後（第１回）	変更後（第２回）	　	
	本籍地
都道府県名
（国籍）	　	　	　		
	ふりがな	　	　	　		
	氏名	　	　	　		
		（旧姓）
　	（旧姓）
　	（旧姓）
　		
	旧姓併記の希望		有　・　無	有　・　無		
	通称名	　	　	　		
	性別	男　・　女	男　・　女			
　（氏名は、戸籍上の文字で記入すること）	
　	変更の理由
及び年月日	
	　	

上記により、管理栄養士名簿訂正・免許証の書換え交付を申請します。
　　令和　  　年　　  月　  　日	
　	電話	
〒

（　　    　）	　	
	住所	　　　　　都道
府県		　	
	氏名	　	生年月日	大正
昭和
平成
令和
西暦	年 　　 月 　　日		
　厚生労働大臣　殿	
備考　１　＊印欄には、記入しないこと。
　　　２　該当する不動文字を○で囲むこと。
　　　３　この申請書には、所定の手数料に相当する収入印紙を貼ること。
　　　４　名簿訂正の申請をするには、申請の原因となった事実を証する書類を添付すること。
書換え交付の申請をするには、管理栄養士免許証を添付すること。
　　　５　用紙の大きさは、Ａ４とすること。