＊都道府県
　番　　号

第一号様式（第一条関係）

	
　	＊登録番号	　	　	収入印紙欄
（消印しないこと）	　	
	＊登録年月日	　				
管理栄養士免許申請書	
　	栄養士免許を
受けた都道府県名	　	栄養士名簿
登録番号	　	　	
　	
　	昭和
平成
令和	年　　月施行第			回	管理栄養士国家試験
(管理栄養士試験)合格	合格証書
番号	　	　	
	※　管理栄養士養成施設名	　	昭和
平成	年　　　　月卒業		
１～４の有無について、必ず該当するどちらかを○で囲むこと。
１　罰金以上の刑に処せられたことの有無。（有の場合、その罪、刑及び刑の確定年月日）
　　有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　管理栄養士又は栄養士の業務に関し犯罪又は不正の行為を行ったことの有無。（有の場合、
違反の事実及び年月日） 有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　出願後の本籍又は氏名の変更の有無。（有の場合、出願時の本籍又は氏名）
有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　旧姓併記の希望の有無。
　  有・無

上記により、管理栄養士免許を申請します。
　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
　	本籍地都道府県名（国籍）	　	　	
　	
　	
〒

電話	　　　　　（　　　　　　）	　	
	住所	都道
府県		　	
（氏名は、戸籍上の文字で記入すること）	
　	ふりがな	（氏）	（名）		性別	男	　	
	氏名	　	　					
						女		
		（旧姓）
　　　	　		
	通称名	　	　		
　	
　	生年月日	昭和
平成
令和
西暦	年　　　　　月　　　　　日　	　	
厚生労働大臣　殿	
備考　１　＊印欄には、記入しないこと。
　　　２　管理栄養士国家試験（管理栄養士試験）合格以外により申請を行う場合は、※の管理栄養士養成施設名及び卒業年月を記載すること。また、この場合は、様式内３の出願後は卒業後と読み替えるものであること。
　　　３　該当する不動文字を○で囲むこと。
　　　４　この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙又は領収証書を貼ること。（領収証書は、裏面に貼ること。）
　　　５　用紙の大きさは、Ａ４とすること。