別記様式第23号(第45条、第55条、第61条、第66条、第72条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	※	交付年月日	　	
届出確認書再交付申請書
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則第45条(第55条第2項、第61条第2項、第66条第2項及び第72条第2項において準用する場合を含む。)の規定により届出確認書の再交付を申請します。
年　　月　　日　　　
　　　　公安委員会殿

申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　　　

　　　	
再交付を受けようとする届出確認書の種別	　	
	※店舗型性風俗特殊営業及び無店舗型性風俗特殊営業にあつては、当該営業の種別(法第2条第　　項　　号の営業)	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
(ふりがな)
営業所の名称又は広告若しくは宣伝をする場合に使用する呼称	1	　	
		　	
	2	　	
		　	
	3	　	
		　	
営業所又は事務所の所在地	〒(　　　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
届出確認書交付年月日	　	
再交付を申請する事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
　3　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。