別記様式第27号(第53条、第59条、第70条関係)
その1	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	

変更届出書

　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の2第2項(同法第31条の7第2項及び第31条の17第2項において準用する場合を含む。)の規定により届出をします。

年　　月　　日　　

　　公安委員会殿

届出者の氏名又は名称及び住所　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
広告又は宣伝をする場合に使用する呼称	　	
	　	
事務所の所在地	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
営業の種別	　	変更年月日	年　月　日	
変更事項	新	旧	
	　	　	

その2	
受付所の新設	所在地	　	
	建物の構造	　	
	建物内の受付所の位置	　	
待機所の新設	所在地	　	
	建物内の待機所の位置	　	
	待機所としての専用状況	　	
変更の事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「広告又は宣伝をする場合に使用する呼称」欄には、当該営業につき広告又は宣伝をする場合に当該営業を示すものとして使用する呼称(当該呼称が2以上ある場合にあつては、それら全部の呼称)を記載すること。
　3　「事務所の所在地」欄には、営業の本拠となる事務所(事務所のない者にあつては、住所)の所在地を記載すること。
　4　無店舗型性風俗特殊営業について、受付所、待機所を新たに設ける場合には、「受付所の新設」、「待機所の新設」欄に必要な事項を記載すること。
　5　「受付所の新設」欄中の「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建て又は二階建て等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数(地階を含む。)の別を記載すること。
　6　「受付所の新設」、「待機所の新設」欄中の「建物内の受付所の位置」及び「建物内の待機所の位置」欄には、受付所又は待機所の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使用の別を記載すること。
　7　「待機所の新設」欄中の「待機所としての専用状況」欄には、当該待機所を営業以外の用途で使用しているかどうかについて記載すること。他の用途に使用している場合は、その内容について具体的に記載すること。
　8　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　9　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。