別記様式第34号(第63条関係)

その1	※	受理年月日	　	※	交付年月日	　	
	※	受理番号	　	※	交付番号	　	
店舗型電話異性紹介営業営業開始届出書
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の12第1項の規定により届出をします。
年　　月　　日　

　　　　　　　公安委員会殿

届出者の氏名又は名称及び住所　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　)
(　　　　)　　　　局　　　　番	
本籍・国籍	　	
生年月日	　　　　年　　月　　日生	
　　法人にあつては、その代表者	(ふりがな)
氏名	　	
		　	
	住所	〒(　　　　)
(　　　　)　　　　局　　　　番	
	本籍・国籍	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　　)
(　　　　)　　　　局　　　　番	
電気通信設備を識別するための電話番号	　	

その2	
営業所の構造及び設備の概要	建物の構造	　	
	建物内の営業所の位置	　	
	個室の数	室	営業所の床面積	m2	
	個室の総床面積	m2	各個室の床面積	m2	m2	
				m2	m2	
法第２条第９項の電気通信設備の概要	設置場所の所在地	　	
	機器の構成及び処理能力	　	
　　　営業所における業務の実施を統括管理する者	(ふりがな)
氏名	　	
		　	
	住所	〒(　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
	本籍・国籍	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
営業を開始しようとする年月日	　　　　年　　月　　日	
※地区	①禁止地区内　　　②禁止地区外	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「本籍・国籍」欄には、日本国籍を有する者は本籍を、日本国籍を有しない者は国籍を記載すること。
　3　「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建て又は二階建て等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数(地階を含む。)の別を記載すること。
　4　「建物内の営業所の位置」欄には、営業所の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使用の別を記載すること。
　5　「個室の数」欄、「個室の総床面積」欄及び「各個室の床面積」欄には、客が在室することとなる個室について記載すること。
　6　「機器の構成及び処理能力」欄には、電気通信設備の設置場所ごとに、使用する電気通信設備の型番及び台数、当該電気通信設備に接続して使用する電話回線数等の事項を記載すること。
　7　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　8　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。