別記様式第31号(第58条関係)
　	※	受理年月日	　	※	交付年月日	　	
	※	受理番号	　	※	交付番号	　	

映像送信型性風俗特殊営業営業開始届出書

　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の7第1項の規定により届
出をします。
年　　月　　日　　
　　　　　　公安委員会殿
届出者の氏名又は名称及び住所　　
　　	
(ふりがな)	　	
氏名又は名称	　	
住所	〒(　　　　　)
(　　　　　)　　　　　局　　　　　番　	
本籍・国籍	　	
生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日生	
　法人にあつては、その代表者	(ふりがな)	　	
	氏名	　	
	住所	〒(　　　　　)
(　　　　　)　　　　　局　　　　　番　	
	本籍・国籍	　	
	生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日生	
(ふりがな)	　	
広告又は宣伝をする
場合に使用する呼称	　	
事務所の所在地	〒(　　　　　)
(　　　　　)　　　　　局　　　　　番　	
映像伝達用設備を
識別するための
電話番号等	　	
自動公衆送信装置の設置者	氏名又は
名称	　	
	住所	〒(　　　　　)
(　　　　　)　　　　　局　　　　　番　	
営業を開始しようとする年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「広告又は宣伝をする場合に使用する呼称」欄には、当該営業につき広告又は宣伝をする場合に当該営業を示すものとして使用する呼称を記載すること。
　3　「事務所の所在地」欄には、営業の本拠となる事務所(事務所のない者にあつては、住所)の所在地を記載すること。
　4　「映像伝達用設備を識別するための電話番号等」欄には、法第31条の7第1項第4号の映像伝達用設備を識別するための電話番号、URL等であつて、当該映像を伝達する際に用いるものを記載すること。
　5　「自動公衆送信装置の設置者」欄は、法第31条の7第1項第4号の自動公衆送信装置が映像送信型性風俗特殊営業を営む者以外の者が設置するものである場合に記載すること。
　6　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　7　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。